1、今回の受診はどなたのご意向でしょうか？

2、相談したいことはどのようなことでしょうか？ （複数可）

その他を選択された場合、具体的に記入してください。

3、それはいつ頃からですか？

4、症状が出現したり悪化するきっかけや、ストレスとなるような出来事があれば入力してください。

5、上記のことで病院やクリニックなどを受診したことはありますか？

6、これまでに精神科や心療内科の薬を服用したことはありますか？

7、食欲はありますか？

8、便通について

9、体重の増減について

10、大きなケガや病気をした経験、また入院や手術の経験がありますか？

11、お薬や食べ物のアレルギーについて

ある場合は具体的に入力してください。

12、現在服用中のお薬はありますか？

13、タバコについて

14、アルコールについて