ワクチン接種申込フォーム

― 必ずお読みください ―

  1. 接種日は、月曜日・火曜日・水曜日です。
  2. 当日の受付時間は、12時45分~13時00分です。
  3. 1日の接種予約者は、最大20名です。
  4. 送迎について
    • 三山木駅(JR・近鉄)と田辺病院間で行います。
    • 三山木駅集合は、12時30分です。ロータリーの中でお待ちください。
    • 三山木駅出発は、12時35分です。
    • ワクチン接種後の田辺病院出発は、13時15分と13時35分です。
  5. 病院内は、駐車場がありませんので、自家用車での来院はできません。
    徒歩・自転車・バイクの利用は可能です。
  6. 個別接種は、必ず予約をしてください。
    突然のキャンセルはお電話をください。
    電話:0774-62-8289 (受付時間:8:30~17:15 / 月~金)
  7. 接種券・予診票・本人確認書類(マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証)をお持ちください。
希望日
接種券番号 例:0123456789(10ケタの半角数字)
氏名(カタカナ) 例:タナベ ハナコ
生年月日 例:19800123 (1980年1月23日生まれの場合)
年齢
性別
電話番号 例:0774620817 ※ハイフン無しで半角数字
メールアドレス